
STROKOVNJAKI!PREDSTAVIJO!
Tretma hiperpigmentacije na koži, ki je še vedno pod stresom, zahteva drugačno in edinstveno obravnavo.
Tudi, ko se zdi, da je koža pomirjena – je še vedno občutljiva na draženje in nagnjena k prekomerni proizvodnji melanina. Tu postane pogovor z bolnikom oz. postavljanje pravilnih vprašanj še kako pomemben za določitev protokola zdravljenja. Pri izbiri pilingov ali tehnoloških tretmajev pa bo vodilo – manj je več.
Pravilna obravnava hiperpigmentacije, ki bo prinesla hitre in dolgotrajne rezultate, je individualna obravnava, ki je prilagojena vsem okoliščinam posameznega primera. To zahteva poglobljen pogovor s pacientom in razumevanje vrste pigmentacije, razumevanje pravilnega zdravljenja tega specifičnega stanja, pravilno diagnozo edinstvenih značilnosti pacientove kože in tega, kar zdravniki imenujejo “potek bolezni”.
Hiperigmentacija ni bolezen v smislu bolečine, vendar nas zato nič manj ne moti, tako psihično kot osebno. In vsaka pigmentacija ima svojo »zgodbo«, zaporedje dogodkov, ki vključuje vse, kar se je dogajalo od začetka pojavljanja madežev. Kdaj so se pojavili? Se je poslabšalo? So bili kakšni terapevtski poskusi? S kakšnimi izdelki/tretmaji? Kakšen je bil odziv? Vse te podatke imenujemo v medicinskem jeziku »potek bolezni«, pri nas pa temu lahko rečemo »potek hiperpigmentacije«. Ta proces, “zgodba” hiperpigmentacije, pomembno vpliva na izbiro tretmajev. Še posebej, če gre za hiperpigmentacijo razdražene ali vnete kože, ali po stresu. V teh primerih, znanih tudi kot PIH (post vnetna hiperpigmentacija), lahko dražilni (agresivni) tretmaji, dokler je koža v stanju preobčutljivosti hiperpigmentacije, poslabšajo stanje. V “najboljšem” primeru je opravljen dober tretma in ni vidnega napredka, v najslabšem primeru, ki je zelo pogost, pa lahko opazimo potemnitev lis, sivenje kože in poslabšanje hiperpigmentacije.
Kako se obnaša koža pod vplivom stresa
Koža je lahko obremenjena zaradi različnih dejavnikov: srednje/globoko luščenje; laserska terapija ali zdravljenje z drugimi invazivnimi tehnologijami; epilacijski tretmaji; kožne bolezni in izpuščaji, vključno z aknami, ekcemom, psoriazo, lupusom in drugo. Ugrizi žuželk, praske/ureznine in kakršne koli mehanske poškodbe kože. Vsaka oblika stresa (tudi psihični) povzroči sproščanje molekul, ki aktivirajo imunski sistem, spodbujajo vnetje in vplivajo tudi na melanocite – ti proizvajajo večjo količino melanina.
Če vzamemo za primer srednji/globok piling, po katerem so se pri pacientu pojavile opekline, močna rdečina in luščenje – ko se koža umiri in vidno luščenje preneha, to še ne pomeni dokončnega okrevanja kože. Epidermalna pregrada je bila obnovljena, vendar globoko v koži še vedno obstajajo imunske celice in komponente, ki so občutljive in se odzovejo na vsak manjši dražljaj. So »na preži« in nagnjeni k vnetnim reakcijam, kot posledica normalnih, vsakdanjih dogodkov ali rednih obravnav. Predvsem takšnih, ki ne bi povzročila nobenega imunskega odziva pri zdravi koži, ki ni pod vplivom stresa. In te reakcije, ki jih je enostavno sprožiti v obdobju takoj po preteklem stresu, ponovno povzročijo prekomerno proizvodnjo pigmenta. Kar se navzven zdi mirno, ni nujno tako mirno tudi znotraj… Včasih traja od enega do treh mesecev, včasih še dlje, da se koža povrne iz stanja »hiper vzburjenosti«, potem ko stres mine. V tem obdobju bomo morali prilagoditi protokol zdravljenja na način, ki ne bo sprožil prekomerne proizvodnje melanina. Zdravljenje mora biti nežno, postopno, z minimalnim stresom za kožo in največjim poudarkom na zmanjševanju proizvodnje melanina. In sicer: piling sestavine v relativno nizki koncentraciji na začetku, velik poudarek na zaviralcih melanina, izogibanje zdravljenju z IPL, laserskim ali profesionalnim pilingom ter kakršnim koli tretmajem, ki jih lahko doživljamo kot stres. Zakaj velik poudarek na zatiranju proizvodnje melanina? Zato, ker se v koži pod vplivom stresa, poveča proizvodnja pigmenta. In zaviralci melanina vplivajo prav na to: na hitrost proizvodnje pigmenta.
Če smo postavili vsa prava vprašanja, razjasnili “potek bolezni” in izvedeli o poteku hiperpigmentacije, smo prišli do točke, ki nam omogoča prilagoditev pravilnega zdravljenja. Če se zadovoljimo z zunanjim pogledom na pigmentacijo, ne da bi se spuščali v njeno bistvo, lahko zamudimo pomembne podatke, ki bodo odločili o usodi zdravljenja. Oglejmo si dve študiji primera, ki vključujeta pigmentacijo kože, ki je pod stresom.

51 let, Fitzpatrick 5, pigmentacije nastale med tretmaji za odpravljenje blažje hiperpigmentacije, s katero je prišla na obravnavo.
Prvi primer: Stres, povzročen med zdravljenjem obstoječe hiperpigmentacije
V prvi študiji primera je 51-letna (Fitzpatrick 5) temnejše polti prišla k dermatologu z zmerno pigmentacijo, veliko blažjo od tiste, prikazane na sliki “pred”. Dobila je zdravilo na recept Trojna kombinacija, imenovano tudi po Kligmanu. Recept, ki vsebuje 3-6 sestavin, tri glavne so: tretinoin, hidrokinon in hidrokortizon. Njen recept je vseboval visoke koncentracije tretinoina in hidrokinona. Zaradi uporabe tega pripravka se je pigmentacija poslabšala. S hujšo pigmentacijo je prišla v ambulanto kozmetičarke, ki je opravila travmatično in dražečo kozmetično nego, ki je vključevala drgnjenje kože z alkoholom s toplotnimi hlapi. Hiperpigmentacija se je še poslabšala. In v tem stanju je pacientka prišla h kozmetičarki, ki ji je dala pravo obravnavo.
Pogovor v tretji ambulanti je bil končan in ob poslušanju “zgodbe” o pigmentaciji je bilo kozmetičarki jasno, da je koža trenutno pod stresom in da je večina pigmentacije posledica stresa. Zato je bil načrt tretmajev kljub želji po intenzivnem domačem zdravljenju in pilingu na kliniki (zaradi močne pigmentacije in znakov starosti) kontraintuitiven. Tretma se je začel z nežnim pilingom za domačo uporabo z 10% mlečno kislino in 2% salicilno kislino, sledil je izdelek z zaviralci melanina.
Supresijo melanina smo izvajali dvakrat na dan. V prvem tednu ztretmajev smo piling nanašali vsak drugi dan, da bi preprečili stresni odziv in kožo postopoma prilagodili prisotnosti luščilnih kislin. Nato so ga prvi mesec nanašali enkrat na dan. V drugem mesecu 3-krat na teden smo isti piling nanesli dvakrat isti večer, v razmaku približno pol ure, ostale večere pa samo enkrat. To je nežen, nedražeč napredek v globini pilinga. Uporabo zaviralca melanina so povečali na 3-krat na dan. Tudi tu je šlo za postopno povečevanje intenzivnosti tretmajev. Šele po 3 mesecih tretmajev, med katerim je že kazalo, da se je koža lepo očistila, so v ambulanti opravili prvi piling s 16% mlečno kislinskim pilingom. Od tu naprej je izdelek za domači piling postal intenzivnejši – z 1 % retinolom in 10 % mlečno kislino za izboljšanje rezultata. V prvih treh mesecih je koža že doživela proces luščenja, ki ni povečal stopnje stresa (kako vemo? Pigmentacija se je očistila. Ko je koža obremenjena, se lise ne posvetlijo, običajno celo potemnijo… ). Z uporabo zaviralca melanina smo nadaljevali z enako intenzivnostjo: 3-krat na dan. Uvedba močnega luščilca v tretma je nadaljevala s svetlenjem madežev ter izboljšala teksturo kože in splošni videz.
Blaga pigmentacija, ki je bila prvotno hormonska (ostanki simetričnih madežev iz prejšnjih nosečnosti) in rahlo solarna, se je med zdravljenjem spremenila v hudo in opazno PIH. Le pravilno spraševanje je zaustavilo poslabšanje pigmentacije in spremenilo smer napredka, v smeri lepe posvetlitve kože, z dodatkom lepšega in bolj zdravega videza.
Drugi primer: Mešana pigmentacija
Druga pacientka, predstavljena kot študija primera št. 2, je 38-letna ženska, ki je prišla z mešano pigmentacijo. Iz česa je bila sestavljena pigmentacija?
Vsi predeli obraza so bili posuti s hormonsko pigmentacijo, ki je ob izpostavljanju soncu potemnila. Na levi strani, na čeljusti, je bil nov madež, posledica opekline zaradi vrelega olja – dogodek, ki se je zgodil 3 mesece pred prihodom bolnika na kliniko. Kozmetičarka Marwat Muallem je opravila obsežen pogovor s stranko, ki je vključevalo potek pigmentacije od njenega pojava do danes.

Študija primera št. 2: 38 let, Fitzpatrick 3,5, mešana pigmentacija, delno posledica opekline
Če nedavnega stresa ni bilo, je bila pravilna obravnava te pigmentacije uporaba intenzivnega pilinga, ki vsebuje visoke koncentracije retinola in hidroksi kislin, skupaj s sestavinami za zatiranje melanina.
Izdelek za intenzivno pomlajevanje kože bi nam pomagal očistiti obstoječe madeže in izboljšati vidne znake staranja. Vendar pa je prisotnost novega madeža, ki je bil PIH, zahtevala drugačen načrt tretmajev. Intenzivni luščilec bi lahko razdražil kožo na opečenem predelu in s tem – preložil rezultate, če ne celo poslabšal stanje. Zato se je protokol za vse predele obraza začel nežno in postopoma. V prvih treh mesecih tretmajev, podobnih tistim iz študije primera št. 1. Šele po 3 mesecih je stranka prejela bolj aktiven in koncentriran piling za vsakodnevno uporabo (1,6 % rtinola in 15 % hidroksi kislin) in piling (16% mlečna kislina) smo opravili v kozmetičnem salonu.
Komponenta pigmentacije, ki jo povzroča stres, se je v prvih 3 mesecih znatno izboljšala. Posvetlila se je tudi splošna pigmentacija. Prehod na aktivni pomlajevalni izdelek, ki vsebuje tudi 1,6 % retinola in 15 % hidroksi kislin, je izboljšal ostanke pigmentacije in občutno izboljšal tudi znake staranja.
Če povzamemo, pogovor s pacientom nam lahko pomaga prepoznati primere kože pod stresom, ki narekujejo spremembo terapevtskega pristopa. Stresna koža se drugače obnaša in se različno odziva na tretmaje s pilingom. Kar zdrava koža (brez stresa) doživi kot blag dražljaj brez posebnega vpliva na nastajanje pigmenta, povzroči povečano nastajanje melanina v poškodovani koži. Večja kot je intenzivnost in trajanje travme, daljše bo »poststresno« obdobje. Koža po stresu je lahko na zunaj videti normalna in umirjena, vendar je imunski sistem lahko še vedno zelo odziven – melanociti se odzovejo že na najmanjše draženje. Uporaba pilingov ali invazivnih tehnologij za zdravljenje pigmentacije ni “čim več – tem bolje”. Vsak keratolitični izdelek ima svoje prednosti in svoje mesto glede na stanje kože in specifično pigmentacijo, ki jo zdravimo.
Ronit Segev, Msc